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  Une Auto : oui Non

  Une Moto : oui Non
 
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Pour les motos: Le nombre de mois pour une cylindrée > 400 cc
   
Au cours des 5 dernières années, avez vous déclaré des accidents   OUI   NON
   
AUTO:  Nb Resp. Non resp.  Corporels
MOTO:  Nb Resp. Non resp.  Corporels
   
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Auto Moto
   
Avez vous été résilié par votre précédent assureur    OUI   NON
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