Assurances valerie mugnier. Demande de devis.

le conducteur
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Profession / job
Date du permis auto
Date du permis moto
Le véhicule
Marque		Modèle
Type		Année modèle
CV		Cylindrée
Antécédents d'assurance

Avez vous déjà été assuré pour:		Une Auto : oui Non
		Une Moto : oui Non

Indiquez pour les 5 dernières années le nombre de mois d'assurance. >>

Pour les motos: Le nombre de mois pour une cylindrée > 400 cc

Au cours des 5 dernières années, avez vous déclaré des accidents		OUI NON

AUTO: Nb	Resp.	Non resp.	Corporels
MOTO: Nb	Resp.	Non resp.	Corporels

Coefficient actuel de votre Bonus ou Malus. (Joindre un relevé d'information)		Auto	Moto

Avez vous été résilié par votre précédent assureur		OUI NON
Si oui: pour quel motif
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